Dor persistente: o que muda ao longo do tempo

A International Association for the Study of Pain considera dor crónica a dor que persiste ou recorre durante mais de três meses. “Crónica” descreve principalmente a duração da dor e não significa automaticamente doença grave, lesão permanente, dano contínuo dos tecidos ou ausência de possibilidade de melhoria.

Existem diferentes formas de dor crónica. A classificação internacional distingue, entre outras:

• dor crónica primária;
• dor crónica secundária;
• dor crónica neuropática;
• dor crónica relacionada com cancro;
• dor crónica pós-cirúrgica ou pós-traumática;
• outras formas específicas.

A dor não é uma experiência estática. No início de uma lesão ou condição, os sinais provenientes dos tecidos podem ter um papel importante. Quando a dor persiste, podem ocorrer alterações na forma como o sistema nervoso:

• recebe informação;
• processa sinais;
• regula a intensidade da resposta;
• atribui importância a determinados estímulos;
• integra informação sensorial, emocional e contextual.

Estas alterações não significam que a pessoa esteja a imaginar a dor. A dor continua a ser uma experiência real.

O cérebro e o sistema nervoso conseguem adaptar-se.

Neuroplasticidade é a capacidade do sistema nervoso de modificar algumas das suas características e ligações em resposta à experiência, aprendizagem, contexto e estímulos repetidos. Quando aprendemos uma nova competência, o sistema nervoso adapta-se. Da mesma forma, experiências repetidas de dor podem estar associadas a alterações na forma como determinadas redes do sistema nervoso processam informação relacionada com a dor.

Não é correto dizer que “o cérebro fica danificado pela dor”, que “o cérebro cria a dor sozinho” ou que “a dor é apenas uma memória”. A explicação deve ser equilibrada.

Estudos de neuroimagem em pessoas com dor crónica encontraram diferenças na atividade, conectividade e, em alguns estudos, características estruturais de determinadas regiões e redes cerebrais. Exemplos de áreas envolvidas no processamento da dor e da sua dimensão emocional e cognitiva incluem o córtex pré-frontal, a ínsula, o córtex cingulado anterior, áreas somatossensoriais e o tálamo.

Estudos recentes, incluindo uma meta-análise multimodal publicada em 2024, encontraram alterações funcionais e estruturais associadas à dor crónica. No entanto, estas alterações são observadas a nível populacional e não significam que uma determinada alteração numa imagem cerebral seja suficiente para diagnosticar a origem da dor de uma pessoa.

Em algumas situações de dor persistente, o sistema nervoso pode apresentar alterações na forma como responde a determinados estímulos. Isto pode contribuir para que estímulos que anteriormente eram pouco relevantes sejam sentidos como mais desconfortáveis ou dolorosos, como o toque, o movimento, a pressão ou a atividade física.

Não se afirma que qualquer pessoa com dor crónica tem sensibilização central, nem se apresenta “sensibilização central” como diagnóstico automático. O sistema nervoso não está “avariado”: trata-se de um mecanismo possível dentro da complexidade da dor persistente.

Como explorado no artigo “Dor não é sinónimo de lesão”, uma dor persistente não significa necessariamente que os tecidos estejam continuamente a sofrer danos. Pode existir uma situação inicial que desencadeou dor e, posteriormente, alterações na forma como o sistema nervoso processa essa experiência.

Uma pessoa pode ter tido uma lesão inicial que justificou dor. Depois de a lesão ter recuperado, a experiência dolorosa pode persistir por diferentes razões.

Não se afirma que isto acontece em todos os casos, nem que a lesão inicial deixou de ter qualquer importância.

A experiência de dor pode ser influenciada por vários fatores: sono, stress, ansiedade, experiências anteriores, expectativas, medo do movimento, nível de atividade, contexto social, atenção dada aos sintomas e experiências anteriores de dor.

Isto não significa que “a dor seja psicológica”. Estes fatores podem influenciar a forma como o sistema nervoso interpreta e regula a experiência dolorosa.

Depois de uma experiência dolorosa, algumas pessoas podem começar a evitar determinados movimentos por receio de agravar a situação. Isto pode levar a menor atividade, perda de confiança no movimento, redução da capacidade física, maior atenção aos sintomas e dificuldade em retomar determinadas atividades.

Evitar movimentos pode ser adequado em determinadas fases ou situações, mas a evitação prolongada nem sempre é útil. Quando apropriado, a recuperação da confiança e da capacidade de movimento pode fazer parte de uma abordagem gradual e individualizada.

O sistema nervoso também tem capacidade de adaptação. A exposição progressiva a movimentos e atividades adequadas pode ajudar a recuperar capacidade e confiança. Este conceito pode ser descrito como adaptação progressiva.

Isto não significa obrigar uma pessoa a suportar dor intensa. A progressão deve considerar sintomas, capacidade funcional, nível de atividade, contexto individual e evolução ao longo do tempo. Não se prescrevem exercícios e não se promete que o movimento elimina a dor.

A dor crónica não deve ser reduzida à ideia de que existe um problema exclusivamente no cérebro. A dor pode envolver uma combinação de fatores relacionados com os tecidos, o sistema nervoso periférico, o sistema nervoso central, o sono, o estado emocional, o comportamento, o contexto social e as experiências anteriores.

A importância de cada fator varia de pessoa para pessoa e pode mudar ao longo do tempo.

Sim, a evolução da dor persistente pode mudar ao longo do tempo. Algumas pessoas apresentam melhoria significativa, enquanto outras podem ter períodos de maior e menor intensidade. Não se promete recuperação.

A abordagem adequada depende da natureza da dor, da sua duração, do impacto funcional e de outros fatores relevantes. A Organização Mundial da Saúde recomenda uma abordagem integrada e centrada na pessoa para a dor lombar crónica primária, considerando fatores físicos, psicológicos e sociais. Esta recomendação não se extrapola automaticamente para todos os tipos de dor crónica.

Dependendo da situação, podem fazer parte de uma abordagem:

• educação sobre a dor;
• atividade física adequada;
• exercício;
• recuperação do sono;
• estratégias psicológicas quando apropriado;
• gestão das atividades;
• acompanhamento clínico adequado;
• abordagens multidisciplinares quando necessário.

Não existe uma única intervenção que seja adequada para todas as pessoas. A evidência da Organização Mundial da Saúde para a abordagem da dor lombar crónica primária é um exemplo de abordagem integrada. Não se apresenta a osteopatia como tratamento universal da dor crónica.

A dor persistente pode mudar ao longo do tempo. Quando a dor permanece durante meses, não é necessariamente porque uma lesão continua a provocar dano. A experiência dolorosa pode envolver alterações na forma como o sistema nervoso processa e regula a informação, juntamente com fatores relacionados com o corpo, o comportamento e o contexto.

A neuroplasticidade ajuda a compreender que o sistema nervoso não é estático: adapta-se às experiências. Essa adaptação pode contribuir para a persistência da dor, mas também significa que o sistema nervoso mantém capacidade de adaptação ao longo do tempo. Compreender estes mecanismos pode ser um passo importante para uma abordagem mais informada e individualizada da dor persistente.